FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PENGADAAN BARANG / JASA

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN BARANG / JASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                                          :  BUDI ARIYANTO, ST

Jabatan                                       :  Direktur

Bertindak untuk dan atas nama  :  CV. KARYA AGUNG SENTOSA

Alamat Perusahaan                    :  JL. KARONSIH SELATAN V No.540 RT02/RW06                                     NGALIYAN- SEMARANG

Telepon                                       :  081.327.398.858

Email                                           :  karyaagungsentosa7@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.    Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris Arlini Rahmi Damayanti,SH   Nomer : 24 , Tanggal 10 Juli 2015.

2.    Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I Semarang

3.    Saya tidak sedang sangsi pidana.

4.    Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.

5.    Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

6.    Salah satu dan atau semua  pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam.

7.    Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

AKTA PENDIRIAN 

NPWP BADAN USAHA

TDP CV.KAS

SIUP CV.KAS