FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN BARANG / JASA
Saya yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama : BUDI ARIYANTO, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak
untuk dan atas nama : CV. KARYA AGUNG SENTOSA
Alamat Perusahaan : JL. KARONSIH SELATAN V No.540 RT02/RW06 NGALIYAN- SEMARANG
Telepon : 081.327.398.858
Email : karyaagungsentosa7@gmail.com
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas
menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris Arlini Rahmi Damayanti,SH Nomer : 24 , Tanggal 10 Juli 2015.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
Semarang
3. Saya tidak sedang sangsi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan
terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam daftar hitam.
7.
Data-data
saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
 |
| AKTA PENDIRIAN |
 |
| NPWP BADAN USAHA |
 |
| TDP CV.KAS |
 |
| SIUP CV.KAS |
